信丰县城镇职工基本医疗保险实施细则

来源：编辑：管理员点击数：更新日期：2012-06-01 21:32

信丰县城镇职工基本医疗保险实施细则

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（赣府发[1999]27号）和《赣州市城镇职工基本医疗保险实施办法》（赣市府发[2001]29号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。
一、总则
1、建立适应社会主义市场经济体制，地方财政、用人单位和个人能承受，保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度。
2、基本医疗保险实行属地管理。
3、医疗费用由用人单位和参保职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合，发挥互助共济和个人自我保障作用，形成医、患、保三方激励和制约相统一的内在机制。
二、基本医疗保险的实施范围和对象
4、结合信丰实际，暂时先启动财政全额拨款的行政机关、事业单位（含差额拨款单位）、社会团体的职工和退休人员的基本医疗保险，其他单位及其从业人员待条件成熟后逐步纳入。
5、根据上级规定，基本医疗保险实行全县统筹，条件成熟后逐步过渡到全市统筹。
三、基本医疗保险基金的筹集
6、参保单位按本单位上年度职工月平均工资总额的5%，退休人员月平均退休费（养老金）总额的5%缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人上年度月平均工资总额的2%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。病退人员在未达到法定退休年龄前，视同在职人员参加基本医疗保险。今后可根据情况变化，对缴费比例适当调整。
7、职工月平均工资总额高于本县上年度社会月平均工资总额300%的，单位和职工个人均以上年度社会月平均工资总额的300%作为基数缴纳基本医疗保险费。
8、请长假、借用、挂编、停薪留职人员由保留其人事（劳动）关系的单位以本县上年度社会月平均工资总额为基数代缴基本医疗保险费。
9、达到正常退休年龄的参保职工从批准退休后的次年元月开始个人不再缴纳2%的基本医疗保险费。
10、参加基本医疗保险的单位和职工在参保时一次性或按月缴纳全年的基本医疗保险费。
11、财政全额拨款人员缴纳的基本医疗保险费，单位缴纳部分由县财政局代扣代缴；非财政全额拨款人员缴纳的基本医疗保险费由所在单位自行到县医疗保险事业管理局缴纳。个人按规定缴纳的基本医疗保险费一律由用人单位代扣代缴。
财政代扣代缴的基本医疗保险费，财政局按全年月平均数逐月拨入医保基金专户。
12、参保单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人按规定缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
四、个人医疗保险帐户的建立和使用
13、职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分：一部分建立统筹基金；另一部分按以下比例划入职工个人帐户：
（1）在职职工个人帐户的建立：年龄在35周岁以下（含35周岁）的为其本人月工资收入的0.8%;36周岁以上至45周岁以下(含45周岁)的为其本人月工资收入的1%;46周岁以上的为其本人月工资收入的1.2%。
（2）退休人员个人帐户的建立：退休不满10年的，按其本人上年度12月份退休费（养老金）的3.2%划入；退休满10年及其以上的，按其本人上年度12月份退休费（养老金）的3.4%划入。
14、在职职工的年龄和退休人员退休年限的核定均以基本医疗保险正式实施时间（ 2005年 1月 1日）为准，以后每年都以实施日为调整日，一次性核定。
退休人员的界定：行政机关、事业单位、社会团体必须以人事劳动部门正式批准退休的时间为准，包括达到法定退休年龄的病退人员。
15、参保单位和个人凡在参保时一次性缴清全年基本医疗保险费的，县医疗保险事业管理局一次性划入全年个人帐户；按月缴纳的则按月划入。
16、职工的医疗保险个人帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费、起付线以下和应由个人自负的住院医疗费。
17、个人帐户的本金和利息归职工个人所有，可以结转使用和继承。
五、医疗统筹基金的建立与使用
18、参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费，扣除划入职工个人帐户的剩余部分，列入医疗统筹基金。医疗保险统筹基金及利息不计征税费。医疗统筹基金由县医疗保险事业管理局集中管理使用。
19、医疗保险统筹基金支付医疗费的范围应符合国家和省有关部门的规定，其主要用于支付符合本实施细则规定的住院医疗费和部分门诊费。
20、医疗统筹基金支付职工医疗费的起付标准是：县内第一次住院，县级医疗机构600元，乡级医疗机构400元；第二次住院为第一次住院起付标准的80%；第三次以上为第一次住院起付标准的60%。
住院次数的界定以病人办理入院、出院手续的全过程为依据，一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。但紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在5日内的两次住院视为一次住院。一次住院或紧急抢救过程跨年度的，按诊治起始时间确定结算年度。
21、医疗统筹基金的年度最高支付限额原则上控制在本县上年度社会年平均工资的4倍，暂定为22000元。今后随着职工工资水平的提高将作适当调整。
参保人员住院（或紧急抢救）治疗费用超过统筹基金年度最高支付限额的部分按《信丰县城镇职工团体补充医疗保险实施细则》（试行）相关规定执行。
22、起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费主要由统筹基金支付，个人还应负担一定比例：

人员分类个人自负比例% 住院费	35岁以下	36-46岁	46岁以上	退休不满10年	退休满10年
起付线—8000元 (含8000元)	18	17	15	14	12
8000—13000元 (含13000元)	16	15	13	12	10
13000—17000元 (含17000元)	14	13	11	10	8
17000—封顶线	12	11	9	8	6

23、参保人员经单位同意因公出差的住院医疗费用，符合统筹基金支付范围的先由个人自负10%，其余90%按本实施细则第22条规定执行。同时在住院期间应在5日内报告定点医院。
24、参保人员经鉴定为慢性病者或确需特殊检查的，其门诊的部分特殊检查和治疗费用，统筹基金可支付一部分，但个人先自负20%；其余80%按本实施细则第22条规定执行。
特殊检查、治疗是指以下7项：（1）CT和ECT；（2）核磁共振（MRT）；（3）高压氧舱治疗；（4）体外震波碎石治疗肾、胆结石；（5）脑地形图；（6）彩色多普勒检查；（7）重度前列腺肿大体外射频治疗。
慢性病是指以下8种：（1）糖尿病；（2）尿毒症血液透析；（3）脑血管意外后遗症长期卧床，假性球麻痹；（4）癌症放、化疗；（5）原发性高血压病2至3期；（6）冠心病；（7）帕金森氏病；（8）器官或组织移植术后用抗排斥反应药。
上述特殊检查和慢性病治疗只限在定点医院或定点医院指定的医院检查、治疗和用药仅限于鉴定的慢性病种，并附处方。
25、参保人员住院期间因病情需要使用国家《药品目录》中的“乙类目录”的药品或其他特殊药品的，个人先自负10%，其余90%按本实施细则的第22条规定执行。
26、异地安置的退休人员实行医疗费定额管理。
异地安置是指户口已迁出我县,户口和居住在县外,个人帐户的资金拨给本人；应统筹基金支付的住院医疗费用，第一年以我县人均住院医疗统筹基金为标准，第二年以我县上年度人均住院医疗费为标准,实行定额包干。包干时本人写出承诺，本年度的住院医疗费用基本医疗统筹基金不再核报；对不愿包干者，年初先按我县上年度的人均住院医疗费划拨一半，年终对经居住地医保机构审验的住院医疗费进行结算，如实际开支额少于人均住院费，其差额的50%奖励给退休人员个人，超支部分先自负10%,余额由异地安置调剂基金再按第22条核报.但对异地安置退休人员住院医疗费用达到团体补充医疗保险支付线以上部分按《信丰县城镇职工团体补充医疗保险实施细则》执行。
六、医疗服务管理
27、基本医疗保险实行计算机网络管理，统一使用县医疗保险事业管理局制发的IC卡、医疗保险证和专用处方等，参保人员持卡及证（本）在定点医院门诊和定点药店购药，需统筹基金支付的特殊检查、慢性病检查和住院治疗应到由本人在年度内所选定的定点医院就诊。参保人员的IC卡、医疗保险证和专用处方如有遗失、损坏，本人应及时到县医疗保险事业管理局办理挂失和补发手续，否则所发生的医疗费用一律自理。
28、定点医疗机构和零售药店要按有关规定加强医务人员和服务人员的医德医风、行风教育，制定和完善相配套的规章制度，严格执行“三个目录”就诊用药，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗。
29、定点医院、定点零售药店实行一年一定，并自觉接受县医疗保险事业管理局的监督检查。
七、医疗费用的结算
30、建立健全基金预警和风险储备制度。县医疗保险事业管理局每年预留15%统筹基金建立风险基金,15%的异地安置调剂基金。风险基金主要用于应对突发公共卫生事件的特别开支、年终调剂等管理方面的需要。
31、对医院住院费实行定额包干制：将全年预算医疗费用除规定预留风险基金和异地安置人员调剂基金外，按人年平均住院医疗统筹基金分月拨给定点医院，结余归医院,超支不补。
定点医院定额医疗统筹基金包干范围包括：（1）本院定点人员在本院的住院医疗费用；（2）经本院同意转外院的住院医疗费用；（3）本院定点人员在外地出差、探亲的急诊住院医疗费用；（4）经本院批准的外配药品费用和转院检查费用；（5）以及24条规定的费用。
32、财政每年必须提前一个月划拨周转金到县医疗保险事业管理局医保支出专户。门诊医药费由县医疗保险事业管理局每月10日前报县财政申拨医疗保险基金；县财政每月15日前将医疗保险基金拨付县医疗保险事业管理局医保支出帐户；县医疗保险事业管理局于当月拨付各定点医院、药店的上月费用的90%，剩余10%于次年第一季度考评后兑现。
参保人员在定点医院门诊和定点药店购药时使用个人帐户的费用，由个人持卡与定点医院和定点药店结算。
住院治疗的医疗费由县医疗保险事业管理局将住院统筹基金于当月20日前拨给定点医院包干使用。
33、参保人员住院原则上只限于在定点医院，确因病情需转上级医院的由本人提出书面申请，由定点医院批准并开具转院介绍信，并提出转院理由，患者凭介绍信经县医疗保险经办机构及县政府分管领导批准后，到县外指定医院就诊。转入的医院必须是医保定点医院，其医疗费用先由个人垫付，待出院后凭出院小结、疾病诊断书、用药清单和医疗费用有效单据，出院后10日内由本人到同意其转诊的定点医院审核报帐。
八、基本医疗保险的管理与监督
34、参保单位必须向县医疗保险事业管理局办理基本医疗保险登记。登记事项包括：单位名称、办公或经营场地、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行、帐号以及劳动保障行政部门规定的其他事项。
35、县内适保范围内的用人单位，在本实施细则公布后的30日内到县医疗保险事业管理局办理基本医疗保险登记。本实施细则公布后成立的单位应自成立起30日内，持营业执照等有关证件到县医疗保险事业管理局办理医疗保险登记。
36、参保单位的职工人数、工资总额、银行帐号等发生变化时，应在10日内到县医疗保险事业管理局办理变更手续。
参保单位在被批准分立、合并和终止时，必须先清偿所欠的基本医疗保险费，于10日之内到医疗保险事业管理局办理变更或者注销手续。分立、合并后的新单位，继续承担原单位及其职工的全部基本医疗保险责任。
37、参保单位和职工必须在每月的20日前足额缴纳基本医疗保险费，任何单位和职工个人不得减免、缓缴基本医疗保险费，逾期未缴纳基本医疗保险费的，从欠费之月起，暂停其单位职工和退休人员应由统筹基金支付的医疗费用，并按照《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定予以处罚。待补交齐后再予以恢复，暂停期间所发生的应由统筹基金支付的医疗费用不予补付。
欠缴基本医疗保险费超过2个月以上的，除补缴欠费外，还应预缴一个季度的基本医疗保险费。
38、基本医疗保险费的征缴，实行同城特约委托收款结算方式（免签协议），付款单位开户银行接到医疗保险事业管理局或医疗保险事业管理局开户银行转来的医疗保险费委托收款凭证后见单付款。
基本医疗保险费也可用现金的方式缴纳，县医疗保险事业管理局在收到参保单位或个人缴来的基本医疗保险费后，应向缴费单位和个人出具缴费收据。缴费收据应注明缴费单位名称（或姓名）、缴费人数、金额和日期等。基本医疗保险费的缴纳不受金额多少的限制。
39、参保单位在参加基本医疗保险的同时，可为职工建立补充医疗保险，具体规定详见《信丰县城镇职工团体补充医疗保险实施细则》（试行）。
40、按《劳动法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规，劳动保障行政部门依法对参保单位缴费情况进行检查时，被检查单位应提供与缴费有关的资料，如实反映情况，不得拒绝检查。
41、县医疗保险事业管理局受劳动保障行政部门的委托，可以进行与基本医疗保险缴费有关的检查、调查工作。对定点医疗机构和定点零售药店的工作给予监督、指导。
42、建立基本医疗保险年检制度，将参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费划入企业和工商执照年检项目。
43、基本医疗保险基金实行收支两条线管理，基本医疗保险基金纳入财政专户，由县财政部门依法进行监督。县医疗保险事业管理局定期向社会公布基本医疗保险基金收支、运行和管理情况，接受社会的监督。
44、参保职工因工伤、生育所发生的医疗费用，按工伤、生育保险的规定执行。
45、参保职工因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自杀自残、交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，统筹基金不予支付。
46、基本医疗保险正式实施的同时，参保单位的职工和退休人员不再享受原公费医疗或劳保医疗，正式实施前参保单位职工、退休人员的医疗费用按原渠道解决。
47、离休人员、老红军遗孀医疗待遇具体规定详见《信丰县离休人员及老红军遗孀医疗管理办法》。
48、国家公务员的基本医疗保险暂执行本实施细则，待条件成熟后再制定相关规定。
49、本《实施细则》由县人事劳动保障行政部门负责解释。
50、本《实施细则》自2005年1月1日起执行。

附件：
一、《信丰县城镇职工团体补充医疗保险实施细则》
二、《信丰县离休人员及老红军遗孀医疗管理办法》

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